Request for Service
Bars
Only Provincial Long Service Medal
Demande de barettes
Seulement Médaille
provinciale des
services d’incendie pour long états de service
Fire Department or Agency
Service de pompiers ou organisme
Fire Dept. Location Code
Indicatif d'emplacement du service
Mailing Address
Adresse postale
Postal Code
Code postal
1. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Total Years of Service:
Total des années de service:
30
35
40
45
2. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Total Years of Service:
Total des années de service:
30
35
40
45
3. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Total Years of Service:
Total des années de service:
30
35
40
45
4. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Total Years of Service:
Total des années de service:
30
35
40
45
5. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Total Years of Service:
Total des années de service:
30
35
40
45
I hereby certify that the applicant information shown above is correct.
Je soussigné(e) certifie que les reneisgnements concerant le candidat
dont le nom figure ci-dessus sont véridiques.
Print or type name
Nom dactylographié
Rank
Grade
Telephone
Téléphone
Return to:
Retourner au :
x
Signature of Fire Chief, Municipal Clerk, Official
Date
Signature – chef de pompiers, secrétaire municipal(e) ou fonctionnaire
Ministry of Community
Safety and Correctional
Services
Ministère de la
Sécurité de des
Services correctionnels Office of the
Fire Marshal
7th Floor – 5775 Yonge Street
Toronto ON M2M 4J1
Bureau du commissaire des incendies
7e étage – 5775 rue Yonge
Toronto ON M2M 4J1
