Citation in ENGLISH Please print or type the applicants name exactly as it is to appear on the Citation

  Citation in FRANÇAIS  Veuillez écrire en lettres moulées ou dactylographier le nom du candidat ou de la candidate exactement

1. Applicant
    Candidat(e)

Surname
Nom

Given name
Prénom(s)

S.I.N.
N.A.S.

Fire Department or Agency
Service de pompiers ou organisme

Fire Dept. Location Code
Indicatif d'emplacement du service

Mailing Address
Adresse postale du service de pompiers

 

Postal Code
Code postal

RECOGNIZED PUBLIC FIRE SERVICE RECORD OF APPLICANT  in accordance with the regulations
FICHE OFFICIELLE DES ÉTATS DE SERVICE DU CANDIDAT OU DE LA CANDIDATE  conformément aux règlements

Fire Dept. or Agency  most current first
Service de Pompiers ou Organisme en commençant par le plus récent

Length of Service
Durée du service

From
de

To
à

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 TOTAL             
Years of service
Années de service

 

1. The applicant’s employer will be advised of the Investiture presentation date and location. Recipients unable to attend the Investiture will have the option of receiving the medal by mail or being rescheduled to a later Investiture.
   
   L’employeur du candidat ou de la candidate sera advisé de la date et du lieu de la cérémonie de remise. Les lauréats qui sont dans l’impossibilité d’assister à la cérémonie pourront choisir de recevoir la médaille par la poste opu à l’occasion d’une cérémonie de remise ultérieure
   
   
2. A Fire Chief’s application must be signed by a Municipal Official.
   
   La candidature d’un ou d’une chef des pompiers doit être contresignée par un fonctionnaire municipal(e).
   
   
3. If the applicant has received a medal use the form entitled “Request for Service Bars”.
   
   Si le la candidate a reçu une médaille, veuillez utiliser la formule “Demande de barettes”.

I hereby certify that the applicant information shown above is correct.
Je soussigné(e) certifie que les reneisgnements concerant le candidat dont le nom figure ci-dessus sont véridiques.

Print or type name
Nom dactylographié

Rank
Grade

Telephone
Téléphone