The Fire Marshal's Long Service Award for
Fire Services' Administrative Personnel Application Form
Prix du commissaire des incendies pour longs états de
service du personnel administratif des services d'incendie – Formule
de nomination
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or type the applicants name exactly as it is to appear on the Citation
Citation in FRANÇAIS
Veuillez écrire en lettres moulées
ou dactylographier le nom du candidat ou de la candidate tel qu’il doit
paraître dans la citation
1. Applicant
Candidat(e)
Surname
Nom
Given name
Prénom(s)
S.I.N.
N.A.S.
Fire Department or Agency
Service de pompiers ou organisme
Fire Dept. Location Code
Indicatif d'emplacement du service
Mailing Address
Adresse postale
Postal Code
Code postal
RECOGNIZED PUBLIC FIRE SERVICE RECORD OF APPLICANT in accordance
with the regulations
FICHE OFFICIELLE DES ÉTATS DE SERVICE DU CANDIDAT OU DE LA CANDIDATE
conformément aux règlements
Fire Dept. or Agency most current first
Service de Pompiers ou Organisme en commençant par le plus récent
Length of Service
Durée du service
From
De
To
À
JOB DESCRIPTION
TOTAL
Years of service
Années de service
I hereby certify that the applicant information shown above is correct.
Je soussigné(e) certifie que les renseignements concernant le candidat
ou la candidate dont le nom figure ci-dessus sont véridiques.
Print or type name
Nom dactylographié
Rank
Grade
Telephone
Téléphone
Return to:
Retourner au :
x
Signature of Fire Chief, Manager
Date
Signature – chef de pompiers, directeur/trice
Ministry of Community
Safety and Correctional
Services
Ministère de la
Sécurité de des
Services correctionnels Office of the
Fire Marshal
7th Floor – 5775 Yonge Street
Toronto ON M2M 4J1
Bureau du commissaire des incendies
7e étage – 5775 rue Yonge
Toronto ON M2M 4J1
